血液透析患者的“生命线”是什么？一文读懂血管通路的重要性
惠永胜 唐河县人民医院
对于终末期肾病患者而言，血液透析是维系生命的核心治疗手段。每周2-3次的透析治疗中，患者体内的血液需通过特定通道引出体外，经透析器清除代谢废物和多余水分后再回输体内，这个连接人体与透析设备的关键通道，就是被称为血液透析患者“生命线”的血管通路。它的通畅性、安全性直接决定透析效果，甚至影响患者的生存质量与寿命。临床数据显示，约30%的透析相关住院事件与血管通路问题相关，因此全面了解血管通路的类型、选择原则及维护方法，对患者和家属而言至关重要。
一、临床主流血管通路类型：特性各异的“生命通道”
目前临床应用的血管通路主要分为自体动静脉内瘘（AVF）、人工血管动静脉内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC）三类。三者在生物相容性、通畅率、并发症风险等方面差异显著，临床选择需结合患者血管条件、透析预期时长及身体状况综合判断。
（一）自体动静脉内瘘（AVF）：长期透析的“黄金标准”
自体动静脉内瘘是通过外科手术将患者自身手臂的动脉（如桡动脉、肱动脉）与邻近静脉（如头静脉、贵要静脉）直接吻合，使静脉在动脉血流的持续冲击下逐渐扩张、管壁增厚，最终形成能够耐受反复穿刺的血管通道。这种利用自身血管构建的通路，被国内外肾脏病诊疗指南一致推荐为长期透析的首选方案，堪称透析通路的“黄金标准”。
其核心优势源于良好的生物相容性——由于完全使用自身组织，避免了异物植入引发的排异反应，感染发生率极低，1年感染率通常低于5%。同时，它的长期通畅性表现优异，1年初级通畅率可达80%-90%，2年通畅率仍能超过70%，部分维护得当的患者，内瘘使用寿命可长达10年以上。从经济角度看，AVF术后维护成本低，无需频繁更换耗材，能最大程度减轻患者的经济负担。
但AVF的建立存在严格的适用条件，首要前提是患者血管条件良好，动脉直径需≥2.0mm、静脉直径≥2.5mm，且预期透析时长超过3个月。因此它特别适合初次透析、无紧急治疗需求的慢性肾病5期患者。值得注意的是，AVF并非术后即可使用，需要预留3-6个月的成熟周期，待静脉内径达到5mm以上、血流量稳定在500ml/min以上时，才能满足透析治疗的需求。
术后护理对AVF的寿命至关重要。患者需严格避免在通路侧手臂提重物（通常不超过5kg）、测量血压或进行静脉穿刺，防止血管壁损伤或吻合口破裂。日常应保持手臂清洁，透析后穿刺点需按压15-20分钟，避免揉搓，防止出血或血肿形成。部分患者术后可能出现手臂肿胀，可通过抬高肢体促进血液回流，一般1-2周内可自行缓解。
（二）人工血管动静脉内瘘（AVG）：自体血管不足时的“可靠替代”
在临床实践中，部分患者因长期糖尿病、高血压导致血管钙化纤细，或多次内瘘手术失败耗尽血管资源，无法建立自体动静脉内瘘，此时人工血管动静脉内瘘就成为重要的替代方案。AVG通过外科手术将由膨体聚四氟乙烯（ePTFE）等生物相容性材料制成的人工血管，连接于动脉与静脉之间，构建出可穿刺的血流通道。
与AVF相比，AVG的最大优势是适用范围更广，能解决各类复杂血管条件下的通路需求，尤其适合老年外周血管疾病患者、肥胖患者及糖尿病肾病患者。其成熟速度也显著加快，多数患者术后2-4周即可投入使用，无需长时间等待，对于急需开始透析但自体血管条件不佳的患者来说，无疑是及时的选择。此外，人工血管的走形可根据患者手臂解剖结构个性化设计，穿刺部位选择灵活，能降低反复穿刺对单一部位的损伤。
但人工材料的特性也带来了更高的并发症风险。由于异物植入，AVG的1年感染率可达10%-15%，是AVF的2-3倍，且一旦发生感染，往往需要长期使用抗生素，严重时可能导致人工血管报废。血栓形成是另一大常见问题，其1年血栓发生率高达20%-30%，主要集中在静脉吻合口、人工血管转折处及反复穿刺部位。同时，AVG的平均使用寿命仅为2-3年，明显短于AVF，长期使用成本也相对较高。
针对这些特点，AVG患者需建立更严密的监测体系。建议每3-6个月通过血管超声或血管造影评估通路功能，及时发现吻合口狭窄等早期问题，必要时通过球囊扩张、支架植入等介入手段干预。日常护理中，除遵循与AVF相似的保护原则外，还需特别注意穿刺技术的规范性，避免在同一部位反复穿刺，减少人工血管损伤的风险。
（三）中心静脉导管（CVC）：紧急情况下的“应急通道”
中心静脉导管是通过经皮穿刺的方式，将一根柔软的导管直接置入颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等中心静脉内，导管一端位于上腔静脉或右心房入口处，另一端暴露于皮肤外，直接连接透析机完成血液体外循环。这种通路的核心价值在于“即刻可用”，数小时内即可建立并投入使用，因此成为紧急透析场景下的首选。
CVC的适用场景非常明确：一是急性肾损伤或慢性肾病急性加重导致的高钾血症、急性心力衰竭等急症，需要立即透析缓解症状；二是慢性肾病患者在等待AVF或AVG成熟期间的过渡治疗；三是身体状况极差，如恶性肿瘤晚期、严重心肺功能不全无法耐受外科手术的终末期患者，可选用带 cuff 的长期CVC。其操作无需外科手术，在床旁即可完成，对患者身体条件要求较低，为危重患者提供了快速的生命支持。
但CVC的致命缺陷使其严禁作为常规长期通路。感染风险是最突出的问题，其1年感染率高达15%-25%，是三种通路中最高的，导管相关血流感染不仅会导致发热、寒战等症状，严重时还可能引发败血症危及生命。长期使用还易导致中心静脉狭窄或闭塞，发生率可达20%-30%，这种损伤往往是永久性的，会严重影响后续自体或人工血管内瘘的建立。此外，CVC的血流量稳定性较差，1年通畅率仅为30%-40%，易出现导管打折、血栓堵塞等问题，影响透析充分性。
CVC患者的护理重点在于严格的无菌操作。每次透析前后需用碘伏对导管出口处进行消毒，并用无菌敷料覆盖，敷料潮湿或污染时需立即更换。患者应避免剧烈活动，防止导管牵拉移位或脱出，洗澡时需使用防水保护套，避免水接触穿刺部位。若出现导管周围皮肤红肿、渗液、发热等症状，需立即就医，切勿自行处理。
二、血管通路的科学选择：个体化的“生命规划”
血管通路的选择绝非简单的“二选一”，而是一项需要医患共同参与的个体化、前瞻性临床决策。其核心原则是在保证安全的前提下，优先选择长效通路，同时兼顾患者的个体条件，提前规划避免临时被动。错误的通路选择不仅会增加并发症风险，还可能浪费宝贵的血管资源，给后续治疗带来困难。
（一）“优先长效”的核心原则
国内外指南均明确提出“AVF优先、AVG次选、CVC慎用”的通路选择顺序，这一原则的核心依据是不同通路的长期安全性差异。大量临床数据证实，使用AVF的透析患者，其感染、血栓等并发症导致的住院率比使用CVC的患者低60%以上，5年生存率可提高20%-30%。即使是经济成本，AVF的3年总费用也比AVG低30%，比CVC低50%以上，长期效益显著。
因此，只要患者血管条件允许，无论年龄大小，都应优先尝试建立自体动静脉内瘘。对于血管条件临界的患者，可通过改善生活方式（如戒烟、控制血糖血压）、药物干预等方式优化血管条件，为内瘘手术创造机会。即使初次评估血管条件不佳，也建议由经验丰富的血管外科医生再次评估，避免过早放弃AVF的建立机会。
（二）“个体适配”的灵活调整
在优先长效的基础上，需结合患者的具体情况灵活调整方案。血管条件是首要评估因素，通过血管超声或CT血管造影（CTA）可精准测量血管直径、壁厚及血流情况，为通路选择提供客观依据。对于合并糖尿病、高血压的老年患者，若血管钙化严重、管径过细，无法满足AVF建立条件，可直接选择AVG，避免反复手术失败造成的血管损伤。
基础疾病和身体状况也需重点考量。严重心肺功能不全的患者，建立内瘘后可能因动脉血流分流增加心脏负荷，诱发心力衰竭，这类患者需在心血管医生评估后，谨慎选择通路类型和手术时机。凝血功能障碍的患者，术后出血风险较高，选择AVG或CVC时需提前制定止血方案。对于预期寿命较短的终末期患者，则应在保证生活质量的前提下，选择操作简便、创伤小的通路类型，避免过度治疗。
（三）“提前规划”的关键意识
血管通路的建立绝非“临时抱佛脚”，提前规划是避免被动使用CVC的关键。慢性肾病患者在CKD 4期（肾小球滤过率＜30ml/min）时，就应到肾内科或血管外科就诊，完成首次血管评估，初步制定通路规划。对于拟建立AVF的患者，需提前3-6个月手术，为血管成熟预留充足时间；即使选择AVG，也需提前2-4周完成手术，避免因通路未就绪而被迫使用CVC。
临床中常见因延误规划导致的被动情况：部分患者等到肾功能完全衰竭、出现严重症状时才就医，此时只能紧急置入CVC，不仅增加感染风险，还可能因中心静脉损伤影响后续AVF建立。因此，肾病患者应树立“提前规划”的意识，将血管通路的建立纳入疾病治疗的整体计划，主动与医生沟通，避免陷入“急症急救”的被动局面。
三、通路维护的全周期管理：延长“生命线”的关键
一条理想的血管通路，不仅需要科学的选择和规范的建立，更需要全周期的精心维护。数据显示，通过规范的自我管理和定期专业评估，AVF的使用寿命可延长50%以上，AVG的血栓发生率可降低40%。血管通路的维护绝非医护人员的独角戏，需要患者、家属与医疗团队的密切配合，形成“专业评估+自我监测+日常护理”的三维管理体系。
（一）患者自我监测：每日必做的“生命线检查”
自我监测是早期发现通路问题的第一道防线，操作简单易行，患者在家即可完成，核心是“看、听、触”三步法。对于AVF或AVG患者，每日需触摸通路部位是否有震颤（类似“猫喘样”的震动感），用耳朵贴近通路处倾听是否有持续的“呼呼”杂音。震颤和杂音是内瘘通畅的标志，若出现震颤减弱、杂音消失或音调改变，往往提示通路内有血栓形成或狭窄，需立即就医，切勿拖延。
“看”主要是观察通路侧肢体的外观变化：注意穿刺部位有无红肿、渗血、化脓，皮肤是否出现破溃或颜色改变；观察手臂有无肿胀、疼痛，若出现单侧手臂明显肿胀，可能是中心静脉狭窄或血栓堵塞导致的回流障碍。对于CVC患者，需重点观察导管出口处皮肤有无红肿、渗液，导管体外部分有无打折、破损，敷料是否干燥清洁，发现异常及时处理。
除日常监测外，患者还需建立“通路保护”的行为习惯：通路侧手臂禁止提重物、佩戴过紧首饰或衣物，避免长时间下垂或受压；严禁在通路侧手臂测量血压、抽血、输液，这些操作可能导致血管损伤或血栓形成。透析后穿刺点需保持干燥，24小时内避免沾水，若出现渗血可局部按压10-15分钟，避免揉搓。
（二）专业评估与干预：定期“体检”不可少
自我监测无法替代专业评估，定期的医学检查能及时发现早期隐匿性问题。建议AVF和AVG患者每3-6个月进行一次血管超声检查，评估血管内径、血流速度及吻合口情况；每年进行一次血管造影，精准排查有无狭窄或堵塞。CVC患者每月需进行一次导管功能评估，包括血流量监测和细菌培养，及时发现导管感染或血栓形成的早期迹象。
当评估发现问题时，及时干预是避免通路失效的关键。对于狭窄程度较轻的患者，可通过药物治疗改善血流；若狭窄超过50%或出现血流量下降，需进行球囊扩张术，通过介入手段撑开狭窄部位，恢复通路通畅。对于血栓形成的患者，需在发病48小时内进行溶栓治疗，或通过手术取栓，越早干预效果越好。临床实践表明，早期干预的成功率可达90%以上，而延误治疗往往导致通路报废，增加患者痛苦和经济负担。
（三）并发症的应急处理：关键时刻的“自救指南”
血管通路的并发症往往突发，掌握正确的应急处理方法，能为抢救通路争取时间。最常见的紧急情况包括：通路震颤消失、穿刺点严重出血、导管脱落。当出现通路震颤消失时，患者应立即停止使用通路侧手臂，避免活动，同时联系透析中心或前往医院急诊，此时可能需要紧急溶栓治疗，延误时间会导致血栓机化，增加治疗难度。
穿刺点严重出血是透析后常见的急症，若按压15分钟仍无法止血，需用干净纱布或毛巾持续压迫出血点，保持手臂抬高，立即前往医院。切勿在出血点涂抹药物或使用止血粉，以免引发感染。对于CVC患者，若出现导管脱落，需立即用手按压穿刺点（至少5分钟），防止大出血，同时拨打急救电话，途中保持按压姿势，避免剧烈活动。
四、生活方式与通路保护：融入日常的“生命守护”
血管通路的保护并非孤立的医疗行为，而是需要融入患者日常饮食、运动、作息等各个方面。健康的生活方式不仅能改善整体病情，还能直接延长通路寿命，提高透析质量。临床研究表明，生活方式管理规范的患者，通路并发症发生率可降低35%，透析充分性提升20%。
（一）饮食管理：从源头保护血管健康
合理饮食对维持血管弹性、预防通路狭窄至关重要。首先应坚持低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免高盐食物导致水钠潴留，增加心脏和血管负担。其次需保证优质蛋白摄入，如瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白摄入量控制在0.8-1.0g/kg体重，既能满足营养需求，又能减少代谢废物生成，减轻肾脏负担。
需特别注意控制高磷、高钾食物的摄入，如动物内脏、坚果、香蕉、橙子等，高磷血症易导致血管钙化，直接影响通路的使用寿命。此外，充足的水分摄入需平衡，透析期间体重增长不宜超过干体重的3%-5%，过度饮水会增加透析时的脱水量，可能导致血管收缩、血流量下降，影响通路功能。
（二）运动与作息：增强通路功能的“主动养护”
适当的运动能促进通路侧肢体的血液循环，帮助AVF成熟，增强血管弹性。患者可在医生指导下进行通路侧手臂的功能锻炼，如握力球训练、腕关节屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。但需避免剧烈运动或对抗性运动，防止通路损伤。
规律作息和戒烟限酒也不可或缺。长期熬夜会导致免疫力下降，增加感染风险；吸烟是血管病变的独立危险因素，尼古丁会导致血管收缩、内皮损伤，显著增加通路狭窄和血栓的发生率，戒烟可使AVF的通畅率提高25%以上。饮酒则可能影响血压稳定，增加穿刺点出血风险，建议患者严格限酒或戒酒。
（三）心理与社交：不可忽视的“隐形保护”
长期透析患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，而不良情绪可能通过神经内分泌系统影响血管功能，导致血压波动或免疫力下降。因此，心理调节也是通路保护的重要环节。患者可通过加入病友互助小组、参与透析中心组织的健康宣教活动，与他人交流经验，缓解心理压力。家属应给予充分的情感支持，帮助患者树立治疗信心。
同时，患者应主动学习血管通路相关知识，积极参与治疗决策，而不是被动接受。定期与医护人员沟通，反馈通路情况，及时解决疑问，形成“医患同心”的治疗氛围。研究表明，具备良好健康素养的患者，通路维护依从性更高，并发症发生率更低。
对于血液透析患者而言，血管通路不仅是连接身体与透析机的物理通道，更是维系生命的希望之路。从自体动静脉内瘘的“黄金标准”，到人工血管的“可靠替代”，再到中心静脉导管的“应急保障”，每一种通路都有其不可替代的价值，但科学的选择、规范的维护才是延长“生命线”的关键。这条“生命线”的守护，需要医疗团队的专业评估与精准干预，更需要患者的细心监测与日常呵护。从提前6个月规划通路，到每日触摸震颤、倾听杂音的细微观察；从透析后的穿刺点护理，到低盐优质蛋白的饮食坚持，每一个细节都关乎通路的寿命，关乎生命的质量。
