读懂重症患者的“疼痛信号”：常用评估方法全解析
吴萍 桐柏中医医院
在重症监护病房（ICU）里，每一位患者的身体都在经历严峻考验。不同于普通患者，重症患者常因意识模糊、机械通气、肢体活动受限等原因，无法清晰诉说自己的疼痛。但疼痛并非“无声的折磨”，它不仅会让患者承受身心痛苦，还可能诱发血压骤升、心率紊乱、免疫力下降等一系列应激反应，直接影响治疗效果和预后。因此，精准识别重症患者的疼痛，成为重症医学护理中不可或缺的关键环节。今天，我们就来详细解读临床中评估重症患者疼痛的常用方法，带大家读懂这些“沉默的痛苦信号”。
疼痛是一种主观的身心体验，“患者自述”本是评估疼痛的金标准，但重症患者的沟通障碍让这一标准难以落地。为此，医学领域形成了“主观评估+客观观察”相结合的评估体系，根据患者的意识状态、沟通能力，将常用评估方法分为自我报告类、行为观察类和生理指标辅助类三大类，医护人员会根据患者具体情况灵活选用。
一、自我报告类：能沟通患者的“直接表达”
对于意识清醒、能够进行语言或简单肢体沟通的重症患者，自我报告类方法是最直接、最准确的评估方式。这类方法的核心是让患者主动量化或描述疼痛程度，操作简单、直观，临床应用广泛。
1. 数字评分法（NRS）：最常用的“疼痛标尺”
数字评分法是临床最普及的疼痛评估工具，操作门槛极低。评估时，医护人员会向患者展示标有0-10的数字量表，明确告知评分标准：0分代表“完全无痛”，10分代表“此生经历过的最剧烈疼痛”，让患者根据自身感受选择对应的数字。对于视力不佳或无法看清量表的患者，医护人员可通过口述数字，让患者口头选择。
该方法的优势在于量化精准、操作快捷，适用于大多数意识清醒的重症患者，比如术后恢复期、创伤后能正常交流的患者。但需要注意的是，它要求患者具备基本的数字认知能力，对于存在认知障碍的老年重症患者，可能会出现评分偏差，此时需结合其他方法辅助判断。
2. 面部表情评分法（FPS-R）：无需语言的“情绪密码”
对于语言表达能力有限、认知功能稍差的重症患者，比如老年痴呆合并重症、术后意识模糊的患者，面部表情评分法更为适用。该方法通过展示6种不同的面部表情，从“微笑（无痛）”“平静（轻微疼痛）”到“皱眉、咬牙（中度疼痛）”，再到“面部扭曲、眼睑紧闭（重度疼痛）”，让患者通过指向或模仿表情来表达疼痛程度。
目前临床常用的是修订版面部表情评分法（FPS-R），将表情与具体分数对应：0分（无痛）、2分（轻微疼痛）、4分（中度疼痛）、6分（较重度疼痛）、8分（重度疼痛）、10分（极重度疼痛），既保留了直观性，又实现了量化评估。这种方法无需患者说话，仅凭面部表情就能传递疼痛信息，尤其适合儿童重症患者和认知障碍重症患者。
3. 视觉模拟评分法（VAS）：精准捕捉“疼痛细微变化”
视觉模拟评分法采用一条长10厘米的直线，直线左端标注“无痛”，右端标注“最剧烈疼痛”，中间区域无任何刻度。评估时，让患者在直线上标记出代表自己当前疼痛程度的点，医护人员通过测量标记点到“无痛”端的距离，得出疼痛分数（1厘米对应1分，总分0-10分）。
该方法的优势在于连续性强，能精准反映疼痛的细微变化，比如患者用药后疼痛是否缓解、缓解程度如何。但它对患者的理解能力和动手能力有一定要求，仅适用于意识清醒、肢体活动正常的重症患者。对于肢体受限（如骨折、瘫痪）或认知功能不佳的患者，操作难度较大，临床应用不如数字评分法广泛。
二、行为观察类：无法沟通患者的“肢体语言解读”
在ICU中，更多重症患者因昏迷、深度镇静、机械通气等原因，无法进行任何形式的自我表达。此时，医护人员就需要通过观察患者的行为信号，结合标准化量表进行评估，这是此类患者疼痛评估的核心手段。行为观察类方法的核心逻辑是：疼痛会诱发患者特定的肢体动作、面部表情和生理行为，通过量化这些行为，就能间接判断疼痛程度。
1. 重症疼痛观察工具（CPOT）：ICU的“疼痛评估金标准”
重症疼痛观察工具（CPOT）是目前全球ICU中应用最广泛的行为疼痛评估工具，专门针对无法沟通的重症患者设计，信度和效度都经过了大量临床验证。它包含4个核心评估维度：面部表情、肢体动作、肌肉紧张度、通气状态（机械通气患者）或发声（非机械通气患者），每个维度分为0-2分三个等级，总分0-8分，通常认为总分≥3分提示患者存在明显疼痛，需要及时干预。
具体评估标准如下：面部表情（0分：放松、无表情；1分：皱眉、表情紧张，眼睑轻微收缩；2分：面部扭曲、眼睑紧闭，咬牙或张口）；肢体动作（0分：无动作或自然姿势，被动活动无阻力；1分：肢体紧张、轻微活动，如手指蜷缩、肢体轻微扭动；2分：剧烈挣扎、肢体屈曲或伸直，试图拔除导管）；肌肉紧张度（0分：放松，被动活动无阻力；1分：被动活动时阻力增加，肌肉僵硬；2分：严重僵硬，无法被动活动）；通气状态（机械通气患者：0分：通气平稳，无呛咳，人机同步；1分：轻微呛咳，呼吸节律稍乱，偶尔人机对抗；2分：剧烈呛咳，频繁人机对抗，呼吸机报警）；发声（非机械通气患者：0分：无声音；1分：呻吟、呜咽；2分：尖叫、哭泣）。
CPOT的优势在于评估维度全面，兼顾了机械通气和非机械通气患者，且操作流程标准化，不同医护人员评估结果一致性高。临床应用时，医护人员会在患者安静状态下评估，同时也会在吸痰、翻身等可能诱发疼痛的操作前后进行评估，对比分数变化，判断疼痛是否与操作相关。
2. 行为疼痛量表（BPS）：聚焦机械通气患者的“通气相关疼痛”
行为疼痛量表（BPS）主要针对机械通气的重症患者设计，核心关注疼痛对患者通气状态的影响。它包含3个评估维度：面部表情、肢体运动、呼吸顺应性，每个维度分为1-4分四个等级，总分3-12分，总分≥7分提示患者存在中度至重度疼痛。
具体来看，面部表情维度：1分（放松、无表情）、2分（紧张、皱眉）、3分（痛苦、眼睑紧闭）、4分（极度痛苦、面部扭曲）；肢体运动维度：1分（无动作）、2分（轻微肢体活动）、3分（肢体挣扎、试图抓握）、4分（剧烈挣扎、肢体强直）；呼吸顺应性维度：1分（通气平稳，人机同步）、2分（轻微人机对抗，呼吸节律稍乱）、3分（明显人机对抗，呼吸机辅助通气增加）、4分（严重人机对抗，无法同步通气）。
与CPOT相比，BPS更聚焦于机械通气患者的“通气-疼痛”关联，对于判断患者的人机对抗是否由疼痛引起具有重要意义。但它的适用范围较窄，主要用于机械通气患者，对于非机械通气的意识障碍患者，因缺少“发声”等维度，评估不够全面。
3. 简易行为评估法：基层或紧急场景的“快速判断工具”
在基层医院ICU或紧急抢救场景下，若没有足够时间进行标准化量表评估，医护人员会采用简易行为评估法，通过观察3个核心行为信号快速判断：是否有皱眉、咬牙等痛苦面部表情；是否有肢体扭动、挣扎、蜷缩等防御性动作；是否有呻吟、尖叫等疼痛相关发声（非机械通气患者）。只要出现其中1项，就提示可能存在疼痛，需进一步细化评估或及时干预。
这种方法的优势是快速、便捷，但主观性较强，不同医护人员的判断可能存在差异，仅适用于初步筛查，不能替代标准化量表的精准评估。
三、生理指标辅助类：疼痛的“客观生理佐证”
疼痛会诱发患者一系列生理应激反应，因此，心率、血压、呼吸频率、瞳孔直径、皮肤电导等生理指标，可作为疼痛评估的辅助依据。比如，患者在无明显诱因的情况下，突然出现心率加快（较基础心率增加20%以上）、血压升高（收缩压较基础值升高30%以上）、呼吸急促，且排除了感染、缺氧、容量不足等其他因素，就需要考虑疼痛的可能。
但需要注意的是，生理指标受多种因素影响，比如感染性休克患者的血压可能本身就不稳定，镇静药物可能抑制呼吸频率，因此不能单独作为疼痛评估的依据，只能与行为观察法或自我报告法结合使用，作为“佐证”。近年来，随着医学技术的发展，有研究尝试通过脑电波监测、疼痛相关生物标志物（如皮质醇、肾上腺素）检测来评估疼痛，但目前仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床。
四、重症患者疼痛评估的核心注意事项
1. 个体化选择评估方法：医护人员会根据患者的意识状态、沟通能力、是否机械通气等情况，选择最适合的评估方法。比如，意识清醒的术后患者用数字评分法，机械通气的昏迷患者用CPOT，儿童重症患者用面部表情评分法。
2. 动态评估而非单次评估：疼痛是动态变化的，因此需要定期评估，尤其是在吸痰、翻身、换药等可能诱发疼痛的操作前后，需对比评估结果，判断疼痛是否缓解或加重。对于重度疼痛患者，建议每1-2小时评估一次，直至疼痛控制稳定。
3. 结合患者基础情况综合判断：比如，老年患者的生理指标波动可能不明显，认知障碍患者的行为信号可能不典型，需要医护人员结合患者的基础疾病、治疗史、既往疼痛经历等综合判断，避免误判。
4. 重视家属的反馈：家属最了解患者的日常状态，若家属反映患者“今天比平时更烦躁”“平时不扭动，现在频繁挣扎”，这些信息可为疼痛评估提供重要参考，医护人员会结合家属反馈调整评估策略。
总之，重症患者的疼痛评估是一项“精细活”，需要医护人员兼具专业知识和耐心，通过“主观表达+客观观察+生理佐证”的多元方式，精准捕捉每一个“疼痛信号”。及时、有效的疼痛评估，是后续疼痛干预的基础，能帮助患者减轻痛苦、改善预后，让重症患者在治疗过程中感受到更多关怀与温暖。对于家属而言，了解这些评估方法，也能更好地配合医护人员观察患者状态，为患者的康复助力。
