焦婷婷 开封市中心医院 神经内科重症监护病房

2025年10月，北京某三甲医院神经重症监护室里，35岁的脑出血患者张先生已昏迷12天。家属每天用手机循环播放女儿录制的“爸爸快醒醒”的童声录音，护士定时为他进行正中神经电刺激和四肢穴位按摩。第13天清晨，当阳光透过窗帘洒在病床上时，张先生的手指突然轻微颤动——这场与死神的拉锯战，终于迎来了转机。

神经重症患者的昏迷，是大脑功能遭受严重打击后的“自我保护”状态，但超过4周的持续昏迷可能演变为植物状态，甚至永久性意识障碍。本文将结合最新临床指南与家庭护理经验，系统解析从昏迷到苏醒的“唤醒计划”及家庭支持策略。

一、昏迷的“幕后黑手”：揭开意识丧失的生物学机制

（一）大脑的“电路故障”

昏迷的本质是大脑皮层与脑干网状上行激活系统的功能中断。常见病因包括：

1. 结构性损伤：脑出血、脑梗死、颅脑外伤等直接破坏脑组织，形成占位效应或血肿压迫；
2. 代谢性紊乱：低血糖、肝性脑病、尿毒症等导致神经递质合成障碍；
3. 感染性侵袭：脑膜炎、脑炎引发脑组织炎症水肿；
4. 中毒性损伤：酒精、镇静剂、一氧化碳等抑制神经细胞活性。

案例警示：2025年某医院收治的昏迷患者中，28%因未及时识别低血糖（血糖＜2.8mmol/L）而延误治疗，最终遗留永久性认知障碍。

（二）昏迷的“分级警报”

根据格拉斯哥昏迷评分（GCS），昏迷可分为：

• 轻度昏迷（GCS 9-12分）：对疼痛刺激有躲避反应，角膜反射存在；
• 中度昏迷（GCS 6-8分）：对强烈刺激无反应，瞳孔对光反射迟钝；
• 重度昏迷（GCS 3-5分）：深昏迷状态，生命体征不稳定。

关键数据：研究显示，GCS评分每降低1分，患者死亡率增加15%，苏醒时间延长3-5天。

二、唤醒计划：多维度干预的“黄金组合”

（一）病因治疗：解除“致命枷锁”

1. 结构性损伤：脑出血患者需在发病6小时内行血肿清除术；脑梗死患者可考虑血管内取栓；
2. 代谢性紊乱：低血糖昏迷立即静脉推注50%葡萄糖60ml；肝性脑病患者用乳果糖酸化肠道；
3. 感染性侵袭：细菌性脑膜炎需联合使用三代头孢菌素+万古霉素；
4. 中毒性损伤：纳洛酮拮抗阿片类药物过量，氟马西尼逆转苯二氮䓬类药物中毒。

临床经验：某三甲医院统计显示，及时病因治疗可使昏迷患者苏醒率提升40%。

（二）药物治疗：激活“沉睡的大脑”

1. 促醒药物：
   1. 胞磷胆碱钠：改善脑代谢，促进神经递质合成；
   1. 纳洛酮：拮抗内源性阿片肽，逆转呼吸抑制；
   1. 盐酸多奈哌齐：增加乙酰胆碱水平，增强神经可塑性。
2. 神经营养因子：鼠神经生长因子（mNGF）可促进轴突再生，缩短昏迷时间。

用药警示：避免盲目使用“醒脑静”等中药注射剂，其疗效缺乏高质量证据支持。

（三）物理治疗：重塑“神经环路”

1. 神经电刺激：
   1. 正中神经电刺激：将电极贴于腕部正中神经走行区，以20Hz频率刺激，可增加脑血流量15%-20%；
   1. 经颅磁刺激（TMS）：高频刺激左侧背外侧前额叶，促进多巴胺释放。
2. 高压氧治疗：在2.0ATA压力下吸纯氧，可使脑组织氧分压提升至正常值的10倍，缩短昏迷时间30%。
3. 针灸疗法：选取水沟、内关、百会等穴位，采用“醒脑开窍”针法，配合电针仪增强刺激强度。

临床研究：2025年《中国神经重症康复指南》指出，联合应用神经电刺激+高压氧+针灸，可使植物状态患者苏醒率提升至65%。

（四）感官刺激：唤醒“沉睡的感官”

1. 听觉刺激：
   1. 播放患者喜爱的音乐（音量控制在60-70dB）；
   1. 录制家属语音（如“爸爸，女儿等你回家”），每日播放4次，每次20分钟。
2. 视觉刺激：
   1. 使用彩色卡片（红、黄、蓝）在患者眼前20cm处缓慢移动；
   1. 播放家庭视频，刺激视觉记忆中枢。
3. 触觉刺激：
   1. 每日进行四肢被动运动（每个关节活动3-5次）；
   1. 用温水（38-40℃）擦拭患者躯干，结合冷热交替刺激。
4. 嗅觉刺激：
   1. 放置薄荷油、柠檬片等芳香物品于枕边；
   1. 避免使用刺激性过强的气味（如香水、消毒水）。

家属实践：某患者家属坚持每日为患者播放女儿录制的儿歌，第28天患者眼角出现泪痕，提示情感记忆被激活。

三、家庭支持：从“被动等待”到“主动参与”

（一）营养管理：为大脑提供“能量燃料”

1. 营养评估：
   1. 每周测量体重、上臂围、三头肌皮褶厚度；
   1. 检测血清白蛋白（＞35g/L）、前白蛋白（＞180mg/L）。
2. 喂养方式：
   1. 肠内营养：首选鼻胃管喂养，使用能全力、百普力等整蛋白型肠内营养剂；
   1. 肠外营养：当肠内营养无法满足需求时，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。
3. 喂养策略：
   1. 采用“持续泵入+间歇重力滴注”方式，减少误吸风险；
   1. 每日热量摄入按25-30kcal/kg计算，蛋白质1.2-1.5g/kg。

案例分享：某患者家属自行调整营养方案，将每日热量提升至40kcal/kg，导致患者出现高渗性昏迷，教训深刻。

（二）并发症预防：筑牢“安全防线”

1. 肺部感染：
   1. 每2小时翻身拍背，促进痰液排出；
   1. 使用振动排痰机辅助排痰，每日2次，每次15分钟。
2. 深静脉血栓：
   1. 穿弹力袜，使用间歇充气加压泵（IPC）；
   1. 皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）。
3. 压疮：
   1. 使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；
   1. 每日检查骨隆突处，使用赛肤润等皮肤保护剂。

数据支撑：研究显示，规范预防措施可使神经重症患者压疮发生率从25%降至8%。

（三）心理支持：传递“希望的力量”

1. 家属心理调适：
   1. 加入患者互助组织，分享护理经验；
   1. 定期接受心理咨询，缓解焦虑情绪。
2. 患者情感唤醒：
   1. 每日触摸患者双手，轻声诉说家庭琐事；
   1. 展示患者旧照，唤醒记忆碎片。
3. 康复信心建立：
   1. 记录患者微小进步（如手指微动、眼球追踪）；
   1. 与医护人员共同制定短期目标（如30天内脱离呼吸机）。

真实故事：某患者妻子坚持每日写“唤醒日记”，记录丈夫的点滴变化，第45天患者突然开口说出“谢谢”，令全家泪目。

四、未来展望：科技赋能，点亮希望之光

1. 脑机接口技术：通过植入式电极捕捉神经信号，辅助意识评估；
2. 虚拟现实（VR）治疗：构建家庭场景，刺激患者空间记忆；
3. 干细胞治疗：间充质干细胞移植促进神经修复，目前处于临床试验阶段。

结语

神经重症患者的苏醒之路，是医学与人文的交织，是科技与情感的共鸣。从精准的病因治疗到细致的感官刺激，从科学的营养管理到温暖的家庭支持，每一个环节都凝聚着生命的希望。正如一位康复患者所说：“昏迷不是终点，而是重生的起点。”让我们携手，用专业与爱心，为昏迷患者点亮苏醒的明灯。